Cómo
comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de Buckman
Primera etapa. Preparar el contexto físico
más adecuado
En esta etapa se incluirían todos los aspectos
relacionados con el momento más adecuado, lugar, profesional, paciente, etc.,
así como una pequeña evaluación del estado emocional del paciente para
averiguar si es el momento más adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo,
¿Cómo se encuentra hoy?, o ¿Qué tal, cómo se siente?, o ¿Se siente hoy lo
suficientemente bien para hablar un rato? (dependiendo de la situación se
elegirá una de estas preguntas o alguna similar).
Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el
paciente
Esta fase es muy importante, ya que el
paciente a menudo presenta ideas o al menos sospechas que pueden ahorrar mucho
camino al profesional (imagínense un paciente fumador que ha estado ingresado
porque le vieron «algo» en un pulmón y le han hecho mil pruebas en el hospital
incluida una broncoscopia). El aporte de la información y el impacto que puede
producir dependerán en gran medida de la correcta ejecución de esta fase.
Se realiza mediante preguntas indirectas
abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando la
atención no sólo en la narración del enfermo, sino también en su comunicación
no verbal. Interesa particularmente saber cómo de grave cree el paciente que es
su proceso y cómo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho más
que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su pato-fisiología. No
conviene por supuesto «recrearse» en aspectos sin trascendencia en la evolución
del paciente o familiar o que no sean necesarios para la comprensión del
proceso.
Podrían utilizarse preguntas como:
— ¿Qué piensa usted sobre este problema, su
dolor en el pecho, su tos, etc.?
— ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?
(Esta pregunta es muy positiva de cara a
evitar malos entendidos o mensajes contradictorios o con matices diferentes,
problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos por distintos
profesionales en diferentes ámbitos: pacientes oncológicos, etc.):
— ¿A qué cree que puede ser debido su
problema?
— ¿Cómo ve usted esto de grave?
Incluso estas preguntas conviene hacerlas de
forma escalonada, dejando por ejemplo la última de las descritas para al final
de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las creencias del paciente.
Con este tipo de preguntas podremos obtener
información del paciente en diferentes aspectos:
• Cómo se acerca su impresión a la naturaleza
real de su problema.
• Características del paciente: nivel
educacional, capacidad de expresión, preparación, etc.
• Estado emocional en relación a su proceso.
Conviene estar atento a lo que el paciente dice y a lo que no dice o evita
decir, así como a todas las claves no verbales que seamos capaces de captar. Es
interesante advertir la falta de concordancia entre comunicación no verbal y
verbal.
Por otro lado, este tipo de preguntas en una
persona que no sospeche nada pueden ayudar a aclimatarlo a la nueva situación.
Una vez que hemos explorado lo que ya sabe,
debemos saber lo que sospecha. Si no ha salido con alguna de las preguntas
anteriores se puede añadir alguna de las siguientes:
— ¿Y usted por qué cree que le han hecho todas
estas pruebas?
— ¿Y qué es exactamente lo que le tiene
preocupado?
— ¿Está usted preocupado por...?
— ¿Hay alguna cosa que le preocupe?
En una segunda fase podemos introducir
preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo de pacientes que sospechemos
no saben nada de la naturaleza de su problema. Por ejemplo: ¿Qué planes tiene
usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la incomodidad en
la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por lo que
piensa y siente, estando dispuestos a escucharle.
Hay que tener en cuenta que el profesional no
es el único medio de información. El paciente recibe información a través de
otros enfermos, de medios diagnósticos o terapéuticos, de otros profesionales o
de los medios de comunicación.
Otra ventaja añadida de una correcta ejecución
de esta fase es evitar los mensajes más o menos contradictorios que entre
distintos profesionales se producen a menudo, ya sea por distinto criterio, por
miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento.
Tercera etapa. Encontrar lo que el paciente
quiere saber
Esta fase es fundamental a la hora de
compartir información posterior con los pacientes. A veces es difícil conocer
si el enfermo quiere saber y si la información que se está aportando es mucha o
escasa. O sea, que es difícil saber cuánta información es capaz de asimilar en
cada entrevista.
Aconsejamos preguntar directamente qué nivel
de información puede asimilar. Por ejemplo: Si esto se convirtiera por
casualidad en algo grave, ¿pertenece usted al tipo de personas que le gustaría
saberlo exactamente? ¿Le gustaría que yo le explicara todos los detalles del diagnóstico?
¿Es usted del tipo de personas que le gustaría conocer todos los detalles del
diagnóstico o preferiría sólo conocer el tratamiento a seguir? Si el problema
fuera grave, ¿cuánto le gustaría saber sobre él?, o, ¿Le gustaría que le
explicara todos los detalles sobre su problema o hay alguien más a quien le
gustaría que se lo contara?
De estas preguntas hay algunas que dejan
capacidad de elección al paciente. Es decir, preguntas como las de ¿Es usted
del tipo de personas...? reconoce que existen personas así y le hace más fácil
reconocer su postura en caso de no querer información. O, por otro lado, en la
última pregunta se deja abierta la posibilidad de desplazar el peso de la
información a otra persona del entorno.
Este tipo de preguntas puede parecer que
«desvela» información o que incluso puede causar más estrés en los propios
pacientes, pero la realidad es que si se realiza bien, puede clarificar muchas
cosas al profesional sin perjudicar al paciente.
En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente,
no es necesario preguntarlo tan abiertamente para conocer si quiere y cuánto
quiere saber un paciente. Una sensibilidad adecuada en el profesional puede
obtener la misma información. En nuestra cultura, una opción puede ser la de
esperar a que el enfermo sea el que nos pida más información, muy pendiente de
la comunicación no verbal, esperando a que el paciente asimile cada «parte» de
la información que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que nos
pida más mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo más información
con preguntas directamente. Un símil útil podría ser el de darle un trozo de
tarta (pequeño para que no se le haga difícil de digerir), y esperar a que lo
asimile y nos pida más porciones según su propio ritmo de asimilación.
En caso de que el paciente exprese su
preferencia por no discutir el tema o lo dé a en-tender, debemos dejar siempre
abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cambiar de opinión
posteriormente. Pero el respeto a la decisión del paciente debe ser obvio.
Cuarta etapa. Compartir la información
Si el paciente en la anterior fase ha
expresado su deseo de compartir toda la información procederemos a ello. Si el
paciente lo negó, pasaremos a discutir el plan terapéutico.
El aporte de la información aquí tiene un
doble papel: que el paciente conozca su proceso y realizar un diálogo
terapéutico.
Lo primero es «alinearnos» con el paciente,
partiendo del nivel de información que ya tiene. A continuación se deciden los
objetivos de la entrevista: qué aspectos informativos y educacionales van a ser
tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abierta a la agenda
del propio paciente. A partir de aquí empezaremos a abordar elementos del
diagnóstico, tratamiento, pronóstico o apoyo del paciente en función de las
necesidades.
En esta fase es importante ser consciente del
derecho del paciente a tomar sus propias decisiones, en relación al tratamiento
principalmente, y que ello no genere frustración en el profesional si no
coincide con su visión de la situación.
Como ya se ha dado a entender, esta fase puede
ser simultánea a la etapa anterior, siendo la petición del paciente de más
información la que nos detalla su capacidad de asimilación y la que nos permite
decidir cuánta información debemos darle.
Quinta etapa. Responder a los sentimientos
del paciente
Consiste básicamente en identificar y
reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas noticias bien comunicadas
pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente esta fase. Como
elementos importantes hay que destacar aquí el papel de los silencios, la
empatía no verbal y la escucha y el respeto al paciente.
Sexta etapa. Planificación y seguimiento
del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos.
El profesional debe dejar claro al paciente que siempre estará a su disposición
para lo que necesite. Debe estar continuamente atento a los problemas o
preocupaciones del enfermo, y movilizar también todas las fuentes de apoyo
familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay que
tener en cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos núcleos de soledad
al no compartir sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para
no hacerlos sufrir. Debe aclararse la continuidad de nuestra atención en estos
aspectos comunicacionales tanto como en el proceso físico.
La actitud obviamente debe ser positiva,
preparándose para lo peor cuando exista esta posibilidad y esperando lo mejor,
sin falsas esperanzas y sin aportar información no real.
Debe planificarse una determinada estrategia
en relación al número de visitas, fases del tratamiento, etc. El paciente debe
comprobar que controlamos la situación.
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