Elementos básicos de la Comunicación Terapéutica

1. La empatía

“Mejor un corazón sin palabras que palabras sin corazón”.

Proverbio sudanés.

La empatía es la herramienta principal en la comunicación terapéutica: gracias a ella ésta aumenta en eficacia. Es una actitud necesaria que se advierte en la cara y en las palabras del profesional y que comunica al paciente que su situación y sus preocupaciones nos importan. Y de verdad nos tienen que importar, porque, si no es así y sólo estamos fingiendo, el paciente lo notará en nuestra mirada y la comunicación se dificultará. Con la empatía, mostramos al paciente que hemos entendido lo que siente y que somos sensibles en cada momento al contenido emocional de lo que nos está comunicando. Aparte de ser la llave que abre la puerta de la comunicación terapéutica, la empatía crea un ambiente seguro y ayuda a que el paciente confíe en el profesional sanitario. Comunicar al enfermo que aceptamos sus emociones y su situación le anima a compartir su realidad. Cuando el paciente nota que comprendemos lo que siente, sin juzgarle, sin decirle que debería sentir y pensar de otra manera, experimenta una agradable sensación de aceptación y alivio. Al mostrar empatía, el paciente sabrá que el profesional le está acompañando y que está “con él” y no “contra él”. Todo paciente se beneficia de la empatía, pero, cuanto más preocupado, enojado o triste esté, más le ayuda.

La empatía funciona

Numerosos estudios demuestran que la empatía es eficaz en la 
comunicación terapéutica. Los pacientes que son atendidos por profesionales sanitarios formados en mostrar empatía tienen menos ansiedad y se comportan con menos hostilidad que los atendidos por los profesionales que no han sido formados en este campo. También los enfermos que son tratados con empatía experimentan una mejoría en los dolores crónicos. Finalmente, los pacientes que han sido tratados con empatía dicen que es lo que más les ayuda a enfrentarse a su enfermedad. Lo más sorprendente de la investigación puede ser que las entrevistas se alargan más cuando no se muestra empatía, dado que se invierte mucho tiempo en discusiones producto del malestar del paciente, desazón que no se está atendiendo con empatía.

¿Cómo se muestra empatía?

La empatía se nota en la actitud del profesional: en su cara y en sus palabras. Para que esto ocurra, nos tiene que importar el paciente que tenemos delante. Posiblemente, en una situación social esta persona no nos importaría tanto, pero, cuando la relación es de ayuda, es parte de nuestro trabajo el que nos importe el paciente. Si no conseguimos que nos interesen sus malestares y realidad, probablemente no estemos ejerciendo la profesión adecuada. Mostrar empatía no quiere decir estar de acuerdo o no con lo que dice el paciente. Eso no es relevante en la atención sanitaria, ya que es preciso ser neutros ante los actos y decisiones del enfermo. La empatía consiste en mostrarle que nos importa su situación y que intentamos comprenderle. Cuando se responde verbalmente al paciente con empatía sobre su situación, se debe reflejar la manera de la que el paciente ha hablado sin minimizar ni exagerar. Esto no significa repetir exactamente lo que acaba de decir. En nuestras propias palabras le indicamos que entendemos cuánto y cómo le molesta la situación que nos acaba de contar. Para mostrar empatía, también hay que manifestar ganas de entender al paciente. A veces puede ser útil intentar imaginarse lo que está viviendo y sintiendo el paciente.

2. Aceptación incondicional

No juzgar es aceptar al paciente sin condiciones, como es ahora y con su pasado, con su estilo de vida y su manera de ser, sin juicios de valor ni opiniones. Aparte de que no tenemos derecho a juzgar a otro ser humano, hacerlo pone en peligro la relación de ayuda y la comunicación terapéutica. Ayudar al otro es imposible si éste nota que le estamos juzgando y nuestro trabajo pierde su utilidad.

No es nuestra función decir lo que es “bueno” y lo que es “malo”. Eso no está dentro del campo de la salud. No juzgamos al paciente porque no ha acudido al sistema sanitario para tratar su comportamiento, sino para sus malestares. Los comportamientos del paciente los vemos como información sobre su manera de expresar su incomodidad, que es lo que nos interesa para poder ayudarle. A veces no es fácil no juzgar, ya que pertenecemos a una sociedad que, en la comunicación social, tiende a hacerlo. No es sorprendente oír a amigos o familiares decirse frases tales como: “No deberías haber hecho eso”, “con esa actitud no vas a ir lejos”, etc.

Para no juzgar es importante mantener la neutralidad y recordar que si juzgamos al paciente, con palabras o pensamientos (los pensamientos se nos ven en los ojos y en la comunicación no verbal), la relación de ayuda se bloqueará y no podremos seguir trabajando con ese paciente.

El profesional debe escucharse cuando habla al paciente y evitar dar órdenes, consejos o directrices; intentar no moralizar o ironizar; no dar soluciones o fórmulas hechas y, sobre todo, no etiquetar.

Se han distinguido varios componentes en la aceptación incondicional (Cormier y Cormier, 1991/1994; Goldstein y Myers, 1986):

- Compromiso hacia el cliente. El terapeuta demuestra su interés y disposición a ayudar al cliente. El terapeuta dedica un tiempo y sus habilidades y esfuerzos para comprender y ayudar al cliente; también se compromete en una relación en la cual dominan las necesidades e intereses del cliente, mientras que las exigencias personales del terapeuta quedan minimizadas. La preocupación por el cliente debe ser genuina (y no simulada; si este fuera el caso, habría que cambiar de terapeuta) y no rutinaria, y el cliente no debe sentirse agobiado ni culpable por la gran dedicación del otro.

- Esfuerzo por comprender. El terapeuta muestra este esfuerzo de varias maneras: escuchando atentamente, haciendo preguntas para obtener la visión del cliente sobre sí mismo, sus problemas y el mundo, verificando con el cliente las impresiones que ha obtenido de sus puntos de vista e indicando verbal y no verbalmente interés en comprender estos puntos de vista.

- Actitud no valorativa. Es importante que el paciente perciba que se le acepta incondicionalmente como persona, sin emitir juicios de valor sobre sus pensamientos, sentimientos y conductas. Esto puede no ser fácil cuando, por ejemplo, una persona dice que está engañando a su pareja, que desea suicidarse o que querría que un hijo estuviese muerto; compárense, por ejemplo, en este último casos dos posibles respuestas del terapeuta: “la vida con su hijo le resulta imposible” contra “¿no le hace sentir mal llegar a pensar esto?”. Sin embargo, que el terapeuta acepte esto como parte de una persona por la que se preocupa, no significa que lo apruebe.

Por otra parte, aunque ciertas acciones y pensamientos pueden parecer reprobables, hay que mantener una actitud no crítica hacia el hecho de que hayan ocurrido. Esto no quiere decir que no se pueda hacer reflexionar al paciente sobre los pros y contras y consecuencias personales y sociales de los mismos; pero esto debe ser visto como una muestra de interés hacia él y las metas del tratamiento en vez de como críticas o descalificaciones.

3. La escucha activa

Escuchar lo que el paciente tiene que contar es el centro de la comunicación terapéutica, supone crear una metodología y un ambiente en el cual el enfermo y el profesional van a poder trabajar con la experiencia del paciente de su enfermedad y transformarla en algo menos difícil.

Ser escuchado con receptividad, respeto y empatía por un profesional sanitario proporciona al paciente algunos beneficios obvios, como son:

- Que se establezca una relación de confianza y respeto.

- Que el profesional conozca mejor al paciente.

- Que el paciente se desahogue y se sienta menos solo con su situación.

- Que el paciente pueda elaborar sus emociones al oírlas y conocerlas.

- Que el profesional conozca cómo es la experiencia del paciente de su enfermedad.

- Que el profesional conozca las opiniones del paciente sobre los tratamientos y los problemas que conllevan.

Pero lo más importante de escuchar al paciente de una manera receptiva es que él pueda comenzar a hablar de la experiencia de su enfermedad, su “narrativa”, y así crear el material más importante sobre el cual van a trabajar el profesional y el paciente.

Para elaborar los cuidados más relevantes para un enfermo, para entender cómo vive su enfermedad, para ayudarle a adaptarse a su situación y lograr la mejor calidad de vida dada su realidad, la clave está en lo que dice el paciente y en cómo lo dice. A través de su narrativa, el paciente, al oírse a sí mismo, comenzará a entender cómo ve su problema de salud, cómo vive su situación y cómo influye su enfermedad en su vida y en la vida de su familia y, así, poco a poco comenzará su proceso de adaptación y cambio ante las nuevas realidades que la enfermedad le presenta.

El que el paciente pueda hablar de su realidad, una y otra vez, y ser escuchado, es necesario para que, con la ayuda del profesional sanitario, vaya deshaciendo ese ovillo que es su experiencia y así se adapte a la persona que es ahora, diferente de la que era antes del diagnóstico o al principio de su enfermedad. Contar es salir de uno mismo y ser testigo de la experiencia propia. Desde esa distancia, el paciente puede encontrar un nuevo sentido e imaginar nuevas posibilidades en su vida.

Al profesional, escuchar al paciente le va a abrir la puerta a su narrativa y a la posibilidad de trabajar mejor con la realidad del paciente, porque lo que éste dice contiene las pistas para desarrollar los cuidados más relevantes. La manera en la que el profesional escucha e interviene, ayudará al paciente a redefinir su realidad y a, posiblemente, buscar otras maneras de vivirla. También, oír el sufrimiento del paciente puede ayudar al profesional a ser más humano y más auténtico.

La responsabilidad de la escucha

En la comunicación social, la calidad de la comunicación es responsabilidad de los dos interlocutores. En la comunicación terapéutica, la responsabilidad de la calidad de la escucha corresponde al profesional sanitario, ya que la escucha terapéutica es una metodología de trabajo. Siguiendo esta metodología, el profesional habla poco y escucha mucho. Su escucha, sin embargo, no es pasiva, sino receptiva: utiliza sus habilidades de observación, piensa en lo que dice el paciente, intenta entender y sigue el hilo conductor de su historia y los eventos de importancia para el paciente.

¿Qué se escucha?

Normalmente, el profesional sanitario pide al paciente que hable de su “enfermedad” (síntomas y tratamientos) pero no de su “experiencia de la enfermedad”. La experiencia de la enfermedad es cómo el paciente ve la enfermedad, cómo la vive, cómo influye en su vida y en la de su familia, cuáles son los eventos significativos relacionados con ella, cómo cree que ha evolucionado y cuál ha sido su experiencia con los tratamientos y cuidados. En fin, es la narrativa del paciente y contiene el material más importante para el profesional.

Saber el impacto emocional que tiene la enfermedad para el paciente ayudará al profesional sanitario a entender por qué, para qué y cómo se cuida el paciente.

Los pacientes no hablan libremente de su experiencia de la enfermedad. Saben que el profesional quiere cierta información y que la pide a través de cuestionarios, protocolos informatizados o PAI. Pero hacer un cuestionario guiado no es lo que más va a ayudar al profesional de la salud, porque no va a producir la información que es realmente importante para el paciente.

El profesional debe escuchar para entender mejor pero también, y, sobre todo, para que el paciente se oiga a sí mismo y se entienda un poco más. Por otra parte, que el paciente se oiga a medida que va contando su historia una y otra vez podrá, poco a poco, hacerle ver su nueva realidad y comenzar a incorporarla para poder adaptarse a lo que ha cambiado. Al ser escuchado con empatía, podrá hablar y, lentamente, encontrará una coherencia en su sufrimiento.

La narrativa del paciente, lo que cuenta, es también el puente entre su cuerpo y la sociedad, entre lo que le ha ocurrido en su vida y la gente de su  entorno. A través de su historia, el paciente conecta con los demás al intentar que entiendan su realidad.

La enfermedad ha llegado en la vida del paciente de golpe o lentamente y ha cambiado sus planes y sus esperanzas. Ha “roto” su historia y es al contarla una y otra vez cuando empieza a reconstruirla, a crear otra nueva historia con la nueva realidad de su enfermedad incorporada.

¿Cómo se escucha?

 A veces, el profesional sanitario no ha sido formado en el arte de escuchar. Por eso uno se puede sentir incómodo con este tema, pero es cuestión de reflexionar y practicar.

Lo primero que debemos pensar es que el profesional de la salud escucha desde el rol de “testigo empático”. El paciente necesita que alguien (y el profesional sanitario es la persona más adecuada) sea testigo de su realidad, se dé cuenta de lo que está viviendo y lo haga con empatía. Esa presencia del profesional que escucha con una actitud de acompañamiento ayudará al paciente a armar su historia, a hablar de su realidad y a ver su vida de una nueva manera, adaptada a la enfermedad.

El profesional necesita “dejar el control” de la conversación, no guiarla, sino escuchar a dónde la lleva el paciente. Si el profesional intenta dirigir la comunicación, no llegará a saber lo que realmente está pasando con el paciente.

Pero la escucha del profesional sanitario no es pasiva, está observando y adentrándose en la experiencia del paciente, intentando entender lo que la enfermedad significa para él. Después, en diálogo con él, le ayudará a definir las dificultades que se le presentan en el proceso de su experiencia para que pueda cuestionarlas y, posiblemente, redefinirlas y cambiarlas.

El rol del profesional sanitario en la escucha del paciente no es de espectador: consiste en ayudarle a oírse a sí mismo, a identificar las dificultades, a nombrar y expresar sus emociones, a empezar a hacer las paces con su nueva realidad y a comunicarse mejor con los demás sobre su experiencia. No es necesario escuchar la historia del paciente de una vez, es mejor ir haciéndolo poco a poco cada vez que se le ve, así el profesional puede integrar la escucha en su horario y el paciente tiene tiempo, entre cada mini-conversación, para pensar y elaborar lo que ha empezado a oír de sí mismo.
Recordar que, cuando se escucha, es importante hacerlo...

  

- Creyendo al paciente

- Mirándole a la cara, asintiendo

- Afirmando su experiencia de la enfermedad

- Respetando su verdad

- Mostrando empatía (comunicándole que “usted me importa”)

- Manteniendo la tranquilidad (las prisas no aumentan el tiempo)

- Recordando que cinco minutos de escucha empática y tranquila son la mejor ayuda

- Sabiendo que es mucho más importante que el paciente se sienta escuchado, sea escuchado y se oiga a sí mismo que hablar uno

- Recordando que la escucha es el elemento más importante para que el paciente se adapte a su problema de salud, su adhesión a los tratamientos y su bienestar emocional

- Asegurando al paciente que se va a mantener la confidencialidad

- Con atención

- Con ganas

- Con una mirada que respeta pero no rescata

- Sin interrumpir

- Sin juzgar ni opinar

- Sentado (aunque sea dos minutos), apoyando la espalda contra el respaldo de la silla

- Sin escribir mientras se escucha (no mire la pantalla del ordenador, mire al paciente, su cara)

- Sin jugar con el bolígrafo

- Cuando habla usted: sea breve, hable desde su papel terapéutico, haga preguntas neutras y abiertas y asegúrese de que sus intervenciones muestran empatía y respeto

- Recuerde que el rol de enfermería no es solucionar, resolver, “hacer ver” ni insistir, sino acompañar.

4. El silencio

Hay mucha comunicación en el silencio. Aunque en nuestra cultura no estamos cómodos con él, es una parte importante de la comunicación terapéutica.

El silencio no es un vacío, es una señal de que la persona se está tomando tiempo para pensar e interpretar lo que se ha dicho y de que las emociones y el sufrimiento necesitan espacio y tranquilidad para moverse, sentirse y transformarse.

El tiempo en silencio es un tiempo real, sin el fingir que, a menudo, se lleva a cabo con las palabras con las que se llena el espacio.

El silencio, en la comunicación terapéutica, sirve para:

- Ayudar al profesional a captar las emociones del paciente.

- Dejar al enfermo que marque su ritmo en la conversación.

- Que el paciente no se sienta agobiado.

- Dar al profesional tiempo para reflexionar sobre lo que ve y cómo intervenir.

Para tener en cuenta el silencio en la comunicación terapéutica es importante, primero, que el profesional identifique su propio grado de tolerancia al mismo. Una vez hecha esta reflexión, el profesional puede dejar que, después de cada frase que dice el paciente, haya unos segundos de silencio. Es en ese espacio de tiempo posterior a las palabras donde surgen las emociones. Si el paciente no está cómodo con el silencio, él mismo lo llenará. Hacerlo no es una función propia del profesional, ya que el silencio después de cada frase es parte del enunciado y corresponde a quien acaba de hablar. No es correcto interrumpir el silencio del paciente.